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留学生保険 見積・申込フォーム
International Student Medical and Hospital Insurance Plan、国際留学生病院・医療保険プラン
 
  1. 医師の忠告に反して旅行をしていないこと。さらに末期症状に診断されてないこと。
  2. カナダ国内の学校に登録した学生であること。
  3. 申込者は現在健康で、これから治療を受けるような理由が無いことを確認すること。
  4. 申込者は現在保険金請求をするようなことは無いという状況を確認すること。
  5. 現在健康であり、医師の診察を受ける理由は一切無いことと、保険金請求をする状況では全く無いことを確認すること
  6. Windows をご使用される場合には、IE6.0, Netscape7.1, Opera7.5, Firefox のいずれかのブラウザをご利用下さい。 Macをご使用される場合には、Netscape7.1, Opera7.5, Firefox 以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。
  7. 個人情報保護方針
保険料
加入日数 30 - 365 日間 (うるう年は366日間) 特約補償(オプション)
69才以下 $ 1.77(日額) $ 22.00(契約毎)
 
International Student Medical Insurance Plan Eligibility Requirements
国際留学生病院・医療保険プラン被保険者の適格必要条件として
  • If applicable, please check the boxes below.
  • 次の条件に当てはまる場合のみ、四角にチェックを入れてください。
1. You are not travelling against a physician's advice and you have not been diagnosed with a terminal condition.
医師の忠告に反して旅行をしていないこと。さらに末期症状に診断 されてないこと。
2. You are a student enrolled in a school within Canada;
カナダ国内の学校に登録した学生であること
3. If you have already arrived in Canada, you have NOT seen physician or other registered medical practitioner since your arrival.
カナダ到着後に医師、その他の医療従事者の診察を受けていないこと
4. You confirm that you are in good health and that you know of no reason for which you may seek medical attention, and that currently no circumstance is known for which a claim may be made.
現在健康であり、医師の診察を受ける理由は一切無いことと、保険金請求をする状況では全く無いことを確認すること
* Please call or e-mail us if you do not meet all of the conditions above.
* 上記にて、一つでも当てはまらない項目がある場合は、弊社までご連絡ください。
  
水色枠内の保険発効日と保険有効期限日を入力後下記ボタンをクリックして下さい。自動的に保険料、期間等が計算されます。』
← 自動見積計算ボタン
         特約補償(オプション) 申込み 申込みをしない  
保険発効日(Effective Date):Y/M/D
カレンダーをクリック(翌3日以降より)
保険有効期限日(Expiry Date):Y/M/D
カレンダーをクリック
保険有効期間
(No. of Days Coverage)
   日間
※ 発効日・期限日に“4月31日”等の日付が入力された場合、次の月に繰り越し“5月1日”として計算されます。
Estimated Premium in Canadian Dollars: 保険料合計金額(カナダドル): $
Name:
氏 名:
Surname 姓 * 半角英数
First Names 名 * 半角英数
Address While in Canada:
カナダ滞在先住所:
City:   市: Province:   州:
Postal Code:  郵便番号: Sex: Male 性別: 男性   Female 女性:
Day Phone:
連絡先電話番号: ( ) -
Email: Date of Birth:  生年月日:
YYYY
MM DD
Beneficiary for Accidental Death:* 半角英数
事故死亡時の近親者の氏名と関係:
Name of School: 学校名:
School Address: 学校の所在地:
School Phone: 学校の電話番号: ( ) - Postal Code:  郵便番号:
Arrival Date in Canada: Y M D カナダ到着日:
お支払いカード     VISA     MC     AMEX    
有効期限(ExpiryDate):M/Y   /

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