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カナダ居住者用旅行保険 見積・申込フォーム
  • 必要項目を入力し、ページ最下にある“送信内容確認 >>”ボタンをクリックしていただくと、
    入力内容一覧が表示されます。



  • 注1)保険金額は緊急入院費用、緊急医療治療費用を補償し最高 $10,000,000 です。
    ※ 州の社会健康保険に加入していることが条件です。

    注2)60歳以上の方は直接お問合せ下さい。
    注3)年間プランおよびオプショナルプランにご加入希望の方はお問い合わせください、別途お申込書をお送りいたします。


    注4)保険発効日は本日より24時間以降となります。
    注5)保険期間:保険期間は、保険証券に記載された契約者のカナダ居住地よりの旅行出発日初日からカナダ居住地に戻ってきた時点、あるいは保険失効日どちらか早い時点に終了します。
    注6)保険契約の無効:次の事実があった時は保険契約は無効となります。支払われた保険金は返金されます。


    1. 出発の後で保険を購入した場合、もしくは保険が出発後に開始となっている場合
      又、カナダ国外からの出発の旅行の為にこの保険が購入された場合。
      Allianz Global Assistance から特別承認を受けた場合を除きます。

    2. 旅行出発前に、旅行全体が中止となることを通知した場合。
    3. 保険契約者がカナダ住民でない場合。


  • 確認のため、フォーム内に記載していただいたEメールアドレスへも、同じ内容が送信されます。


  • Windowsをご使用される場合には、IE6.0, Netscape7.1, Opera7.5, Mozilla Firefox0.9 以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。  Macをご使用される場合には、Netscape7.1, Opera7.5, Firefox0.9 以降ののいずれかのブラウザをご利用下さい。


  • 個人情報保護方針
水色枠内の必要項目を入力後、下記ボタンをクリックして下さい。自動的に保険料、期間等が計算されます。
← 自動見積計算ボタン

プラン(Plan) 渡航先(Destination)

保険発効日(Effective Date):Y/M/D
カレンダーをクリック(翌日以降より)
保険有効期限日(Expiry Date):Y/M/D
カレンダーをクリック
保険有効期間
日間

No. (First)* 半角英数 (Last)* 半角英数 日額保険料(Daily Rate)/
保険発効日年齢(Age)
生年月日                    性別 (Gender)   
1 $ / $
年は4桁 / / M F
2 $ / $
/ / M F
3 $ / $
/ / M F
4 $ / $
/ / M F
5 $ / $
/ / M F
      Tax: $
      合計(Total): $
以下の情報も半角英数でご入力下さい。
住所
市/州(City/Province)
郵便番号(Postal Code)
電話番号(Tel.)
Eメール(e-mail)
死亡保険金受取人(Beneficiary) * ※任意記入 * 半角英数
相続関係(Relationship)
前証券番号(Previous policy No.) * ※ 更新時のみ .
TIC
お支払いカード VISA MC AMEX
有効期限(ExpiryDate):M/Y /

カード番号(Card No.)

カード所有者名(Card Holder Name)

入力内容確認画面を
表示します。
入力内容を
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