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保険金額（SUM INSURED） -------- $25,000 $50,000 $100,000 $500,000
保険発効日（Effective Date）：Y/M/D
保険有効期限日（Expiry Date）：Y/M/D
保険有効期間（No. of Days Coverage）
日間
No. 1
名 (First Name) * 半角英数:
姓 (Last Name) * 半角英数:
生年月日 (DOB) : 年は４桁： / January February March April May June July August September October November December / 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
性別 (Gender) : M F
日額保険料 (Daily rate) / 保険発効日年齢 (Age) :$ / 歳
計 (Premium) : $
No. 2
1との関係 (Relationship with 1) -------- 配偶者 (Spouse) 親 (Parent) 子 (Child) 兄弟・姉妹 (Sibling) 同行者 (Companion)
No. 3
合計金額 (Total) : $
以下の情報も半角英数でご入力下さい。
カナダ国内滞在予定の州・準州を選んでください。 -------- Alberta British Columbia Northwest Territories Ontario Manitoba Saskatchewan Yukon
保険の購入者は誰でしょうか。 -------- カナダのビジターで現在、日本あるいはカナダ国外にいます。 カナダの居住者でビジターの代理人です。 カナダのビジターで現在、カナダ国内にいます。
カナダ連絡先住所(Mailing Address in Canada): No. (番地)、Street Name (通り名) or PO Box:
部屋番号 (Suite No.)
市/州 (City/Province) :
郵便番号 (Postal Code) :
電話番号 (Tel): :
Eメール (Email) :
Eメール (Email) 確認用に再度入力ください:
支払いカード : VISA MC AMEX
カード所有者名 (Card Holder Name) :
カード番号 (Card No.) :
有効期限 (Expiry Date) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 / 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033
CVV:
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