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海外旅行傷害保険 見積・申込フォーム
  • 必要項目を入力し、ページ最下にある“送信内容確認>>”ボタンをクリックしていただくと、
    入力内容一覧が表示されます。

  • 注1)保険有効期間は最高365日間です。(うるう年は366日間)
    注2)
    最低保険料は$20です。
    注3)保険約款内の加入条件を満たしていること。
    注4)保険発効日は本日より24時間以降となります。
    注5)3人以上のご家族は、割引が適用になる場合もありますので別途お問い合わせください。

  • Windowsをご使用される場合には、IE6.0, Netscape7.1, Opera7.5, Mozilla Firefox0.9 以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。  Macをご使用される場合には、Netscape7.1, Opera7.5, Firefox0.9 以降のいずれかのブラウザをご利用下さい。

  • 個人情報保護方針
水色枠内の必要項目を入力後、下記ボタンをクリックして下さい。
自動的に保険料、期間等が計算されます。
← 自動見積計算ボタン

保険金額(SUM INSURED)

保険発効日(Effective Date):Y/M/D
カレンダーをクリック(翌日以降より)
保険有効期限日(Expiry Date):Y/M/D
カレンダーをクリック
保険有効期間
(No. of Days Coverage)
日間
No. (First)* 半角英数 (Last)* 半角英数 日額保険料(Daily Rate)
/ 保険発効日年齢(Age)
(Total)
生年月日(DOB):Y/M/D                    性別 (Gender)   
1 $ / $
年は4桁 / / M F
2 $ / $
年は4桁 / / M F
3 $ / $
年は4桁 / / M F
4 $ / $
年は4桁 / / M F
5 $ / $
年は4桁 / / M F
税金(Tax) $
合計(Total) $
以下の情報も半角英数でご入力下さい。
住所
市/州(City/Province)
郵便番号(Postal Code)
電話番号(Tel.)
Eメール(e-mail)
出身国(Country of Origin)
死亡保険金受取人(Beneficiary) * 半角英数
相続関係(Relationship)
前証券番号(Previous policy No.) ※更新時のみ
TIC
カナダ入国日(Date of Entry):Y/M/D
お支払いカード VISA   MC   AMEX  
有効期限(ExpiryDate):M/Y /

カード番号(Card No.)

カード所有者名(Card Holder Name)

入力内容確認画面を
表示します。
入力内容を
全て削除します。