ビジター・プラチナ保険 見積・申込フォーム

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  1. 加入条件を満たしていること。
  2. 保険有効期間は最高で365日間あるいは366日間
  3. 直近の保険発効日は本日より72時間以降となります。
  4. 最低保険料は$20です。

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自動的に保険料、期間等が計算されます。

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保険発効日
(Effective Date):Y/M/D

 

保険有効期限日
(Expiry Date):Y/M/D

 

保険有効期間
(No. of Days Coverage)

日間

No. 1

年は4桁: / /

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* 半角英数

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No. 2

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No. 3

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 VISA    MC    AMEX  

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宣誓/Declaration

私は現在全く健康であり、知り得る限り医療行為を必要とする理由が無いことを申告いたします。

私はカナダ到着後から一度も医師、その他の医療従事者の診察を受けていないことを申告いたします。

私は一度も保険金請求をしたことがなく、する理由もないことを申告いたします。

私は、カナダ入国時から60日以内にこのプランに加入した場合は、保険開始日より48時間の疾病待期期間が設けられることを了解いたします。

私は、カナダ入国時から61日以降にこのプランに加入した場合は、保険開始日より7日間の疾病待期期間が設けられることを了解いたします。

私は、申告した健康状態は基本的に補償されないこと、保険約款内に記載されている既往症補償の詳細条件を了解いたします。

私は、保険発行日以前に発生した疾病、症状は基本的に補償されないことを了解いたします。
保険約款内の既往症に対する除外事項を読んだ上で、これに同意をいたします。

私は、あらゆる病院、医師、人物、組織が保有する私自身の情報、あるいは私の健康、医療情報を当該保険会社およびClaims at TuGoに提供することをここに許可いたします。また保険金請求の際、その情報を本保険契約あるいは他の保険解約において補償されるかどうかの判断目的のために使用開示されることをここに許可いたします。

私(もしくは代理人)は、TuGoとClaims at TuGoが保険加入者の情報を、保険申込、補償内容の確認もしくは加入手続きの目的のみで、収集、使用、開示することを許いたします。
TuGoのプライバシーポリシー(https://www.tugo.com/en/privacy/)を読み、同意した事をここに証明いたします。

私(もしくは代理人)は、このオンラインフォームを送信することにより、送信した情報は真実で正確であることをここに証明いたします。

私(もしくは代理人)は、保険契約者全員が上記の条項・条件を全て理解・確認していることをここに証明いたします。

I (We) confirm that I am (we are) in good health and that I (we) know of no reason for which I (we) may seek medical attention.

I (We) confirm that I (we) have not seen a physician or other registered medical practitioner since my (our) arrival in Canada.

I (We) confirm that I (we) have not submitted a claim and no circumstance is known for which a claim may be made.

I (We) understand that if this policy is purchased within 60 days of my (our) arrival in Canada, there is no coverage for sickness occurring or arising during the first 48 hours from the effective date of this policy.

I (We) understand that if this policy is purchased more than 60 days after my (our) arrival in Canada, there is no coverage for sickness occurring or arising during the first 7 days from the effective date of this policy.

I (We) understand that the medical conditions disclosed on this application are basically not covered and that details of when pre-existing conditions are covered are set out in the policy booklet.

I (We) understand that their will be basically no coverage for any sickness or symptom occuring before the effective date (a pre-existing condition exclusion may apply to me (us)). I (We) have read and agreed the policy booklet for details on the pre-existing condition exclusion that may apply to me (us).

I (We) hereby authorize any hospital, physician or other person or organization that has records or knowledge of my (our) health or medical history to provide that information to the company (as defined in the policy booklet) and Claims at TuGo and I (we) authorize the company and Claims at TuGo to use and disclose that information to determine whether any claim that may be made is covered by this policy or by another plan or policy.

I (we) or any representative purchasing insurance on the applicant(s)’s behalf consent(s) to TuGo and Claims at TuGo collecting, using and disclosing my (our) personal information only for the purposes of approving your insurance application, confirming coverage and/or benefits, and processing your claims. I (We) have read and agreed to TuGo’s Privacy Policy, which is available at https://www.tugo.com/en/privacy/.

The applicant who submits this online application form hereby certifies the information he/she sends by online is true and accurate.

The applicant who submits this online application form hereby confirms that every person named on this application confirms the avobe statements are true and understands the above conditions.

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